Додаток 1
до Положення про Раду громадських об’єднань національних меншин (спільнот) України
(пункт 21)

Голові Державної служби України з етнополітики та свободи совісті
______________________________
        (Власне ім’я, ПРІЗВИЩЕ)

Заява
про подання пропозиції щодо представника до складу Ради
громадських об’єднань національних меншин (спільнот) України

___________________________________________________________________________,
(повне найменування громадського об’єднання національної меншини (спільноти) України)
_________________________________, відповідно до рішення __________________________
      (ідентифікаційний код або дата і номер                                                           (найменування уповноваженого
      запису в Єдиному державному реєстрі)                                                                       органу управління)
від __.__.______ (копія додається) подає пропозицію __________________________________
(прізвище, власне ім’я,
_______________________________, паспорт громадянина України _____________________,
по батькові (за наявності))                                                                                                (серія (за наявності), номер)
як представника громадських об’єднань _________________________________ національної
                                                                                           (найменування національної меншини
                                                                                                         (спільноти) України)
меншини (спільноти) України до складу Ради громадських об’єднань національних меншин (спільнот) України. Додатки, передбачені пунктом 21 Положення про Раду громадських об’єднань національних меншини (спільнот) України, затвердженого наказом Державної служби України з етнополітики та свободи совісті від ХХ вересня 2023 року № Н-УУ/ТТ, додаються.

Додатки: 1. _________________________________________ на ___ арк. в 1 прим.
2. _________________________________________ на ___ арк. в 1 прим.
3. _________________________________________ на ___ арк. в 1 прим.
4. _________________________________________ на ___ арк. в 1 прим.
5. _________________________________________ на ___ арк. в 1 прим.

Найменування посади керівника
громадського об’єднання національної
меншини (спільноти) України                      _________________        Власне ім’я, Прізвище
                                                                                                          (підпис)
«___» _______________ 20___ р.
_____________________